COVID-19 BNT 疫苗注射於18歲以下青少年 2021/09/13
我覺得blogger的字有點小(也可能是我老花)，附上PDF檔連結方便下載好了https://bit.ly/2XlPcE8
這算是我最近很常被問到的問題，每天都要講兩三次...
前題：我清楚台灣兒科醫學會的立場，就是：『十二歲以上之青少年接種新冠肺炎疫苗，是安全且利大於弊的』。
以下只代表我自己的看法，不等於百分之百正確，同時我不是小兒科醫師，我也不會接觸青少年非免疫病的病患。
要討論在某族群打疫苗好不好，就要比較『風險』。當A作為的風險低於B作為，且A作為的好處高於B作為時，A作為才是對該族群有好處的行為。
1.青少年 (12~18歲) 得到COVID-19的風險：
1.a. 盛行率：
是的，盛行率本來就是在某一區域得到疾病的危險指標。例如你要去印度旅遊，你就要想到那個地方是虐疾的盛行區域，所以你在該地得到虐疾的風險絕對比人在台灣得到虐疾要來得高很多。以本文想討論的疾病來說，以WHO的dashboard：COVID19在全世界的盛行率是0.002 (應該有低估)，在美國的盛行率大約是0.12，在台灣則是16093 / 23000000 = 0.00069。這是全年齡的盛行率...
在年輕人的prevalance 相較於老年人似乎來得比較高，但是因為各地的年齡範圍定義問題，沒有一個能統一的結論。
1.b. 重症及後遺症：
對一個疾病我們該害怕的，是死亡、重症或後遺症。通常我們不會太害怕感冒，就是因為我們知道感冒能造成的死亡、重症或後遺症機率不高。我們無法舉出一個數字，說高於多少就是該害怕。但是從一個每年都會碰到的病，可以當成基準。那就是流行性感冒。在COVID19之前，流行性感冒的流行期間，你叫老美戴口罩很可來還會招來對方的白眼，即使在台灣，我想2019年(含)之前也沒看過國中小學生全班戴口罩的景象。那麼，流行性感冒的數據是如何呢 ??
根據8月21日的JAMA network open，5~17歲的青少年發生流感後的住院情況大約是十萬分之10~20不等(依種族)，以黑人最高，亞洲人最低。5~17歲的美國亞洲人進加護病房的比例為十萬分之2.4，死亡率則為十萬分之0.2。
上面那是一般民眾沒有在怕的流感的數據。
那COVID-19呢??
累積的住院比例在12~17歲大約可以到 十萬分之60，但是如果不是看累積人數，那麼大約落在十萬分之1~2之間。(備註：2021年三月後可以視為Delta的變異株感染)，12～17歲沒打疫苗者，住院機率是有打疫苗者10倍。
理論上上面流感的數字不能直接跟下面CDC COVID19的數字直接比較，因為他們所選的州不同，調查方式也不同。且對於無症狀感染的病患數目應該都有低估之虞。但是這幾個數字還是可以給我們一個概況：12~17歲這個年齡，進加護病房的人數，有可能流感比COVID19還高。
再看看其他各國：
日本由疫情開始至今10~未滿20 歲確診約15萬人，死亡人數是1
台灣五月Alpha那一波感染，重症的機率：
未滿10歲，340人僅有1例重症。機率是0.3%
10歲~19歲，401人僅有2例重症。機率是0.5%
未滿20歲741人確診中，死亡人數是0。
但是台灣的感染人數少，這些數字可能會有偏誤，不代表未來感染人數增加時也是相同機率。
COVID19的後遺症部份，像是肺纖維化因為跟重症有直接相關，可以直接用上面的重症率當成代表(會高估肺纖維化的比例)，我們考慮long COVID。 (即得了COVID19之後，會有一段時間(3~6個月)病患有疲憊、呼吸困難、肌肉疼痛、咳嗽、頭痛、關節痛、胸痛、腹瀉、味覺與嗅覺改變等等。另一方面，患者也可能出現思緒模糊、記憶喪失、睡眠混亂、心悸等症狀。
我的看法其實是：不會死，不會永久持續的後遺症應該沒有長期在意的價值。但我們還是來算算數學：
由瑞士的一篇研究中，2020年3月到5月間的學校學童，1355個(大約)9~14歲學童中，症狀持續超過三個月的有32人，大約是3%，超過一個月的大約是10%。當然，以時間來看的話，這些都是alpha病毒株。
在英國12~16歲的感染者大約是13%的比例。
我沒有查到 日本青少年發生long COVID的比例 (應該說，沒有太認真查)，但是根據日本資料，應該不至於差太多。
(註：nippon.com有翻譯成繁體字，我覺得查日本的東西會簡單一點)
所以，以上面的風險評估，你要先得到COVID-19 (機率a)，然後發生重症或死亡 (機率b)，或者產生後遺症(機率c)。這大概就是青少年得到COVID-19的風險了。
對青少年來說，與成人或老人比的話，
機率a (被感染) 可能較高，主因是沒有注射過疫苗。
機率b (感染後變重症或死亡) 很低很低。
機率c (感染好了變long COVID) 可能與老人相同或較低。
但是，打疫苗能不能降低上面a/b/c的機率呢???
機率a (被感染) 大概是無法降低的。 (但是戴口罩可以降低唷!)
機率b (感染後變重症或死亡) 可以降低很多，不管打的是什麼疫苗。
機率c (感染好了變long COVID) 也可以降低。對有打(任何)疫苗的人來說降低了49%，算一半吧。
由上可知，打疫苗的好處是可以降低COVID19的重症及後遺症機率。
2.打BNT疫苗的風險。(是的，在這只看BNT)
2.a. 急性
就像上面說的，對一個疾病我們該害怕的，是死亡、重症或後遺症。所以短期的發燒、頭痛、全身無力，期中考被當掉等我們都不考慮，只考慮心肌炎。為什麼只考慮心肌炎呢? 因為這個病很可怕，一般民眾不了解，但隨便抓個心臟內科或心臟外科醫師問問，說他照顧的小朋友得了心肌炎，看看他們臉色會不會跟吃了大便一樣...(在民眾面前應該不會啦...哈哈哈...抱歉了，我的CV跟CVS同學們)。
我直接拿老美CDC的資料(美國疫苗不良事件通報系統 VAERS來的)，至少大家都相信。
打疫苗及有COVID-19之前，青少年及兒童每年發生心肌炎的機率是十萬分之0.8，大約1/3是女的，2/3是男的
打疫苗後變成25歲以下男生每百萬劑中約60次，女生約7次。
我們以12~29歲的平均，大約是打第二劑後會有百萬分40的機會得到心肌炎，女生大約是百萬分之4.2
但是值得注意的是，由美國的資料我們可以知道哪些人打了BNT等疫苗後特別容易得心肌炎：像是有色人種，type I DM等。
2.b. 慢性
通常對這類問題我們比較關心的是『癌症』。由於這是一個很新的病 + 很新的疫苗，我們對COVID-19或者是COVID-19疫苗會造成什麼樣的慢性併發症並不了解，理論上我不該放在這兒討論。如果你需要很solid的data，那麼這段可以跳過。
今年5月有一篇PNAS上的文章指出，COVID19的DNA(嚴格來說，應該叫部份DNA序列) 可以在病患(人類)的細胞核中找到。當然是以RNA反轉錄的方式。我們都知道一個RNA病毒在沒有反轉錄酶的狀況不可能發生把RNA轉成DNA再嵌入人類細胞這種事，但是COVID-19做到了。推測是人類自己的silent gene被病毒活化後造成的(也只能這麼解釋了)，再看看long COVID跟EBV被活化有關，COVID-19可以活化潛伏在人體內的其他病毒應該不只是假說。既然COVID-19有辦法改變人類的體細胞基因，那麼就有機會造成癌症。
那疫苗會不會造癌症呢?? 目前跟未來三年內應該都不會有資料。
如果在mRNA疫苗打了之後的很短時間內又得了COVID19 (別忘了，breakthrough可不是罕見的事)，那事情就難講了...
結論：
人在台灣的青少年得到COVID-19機率，以0-14歲約470萬人來說 (抱歉，我不知道怎麼查15~18歲人口)，20歲以下被COVID-19感染者共701人，盛行率約萬分之1.5(高估)，換算成百萬方便比較風險的話，是百萬分之150。
重症率由於台灣太低(0.4%)，我們直接拿美國的 (26.5%)來計算。
所以人在台灣的青少年得到COVID19並發生重症的機率是百萬分之40.75 (高估)，如果拿台灣的data算的話，是百萬分之0.6。
如果忘了比較的基準點(流感)，5~17歲的美國亞洲人進加護病房的比例為百萬分之24，死亡率則為百萬分之2。
也就是說，男生打BNT之後發生心肌炎的機率，跟你人在台灣得COVID-19發生重症的機率差不多。當然，人在台灣得COVID-19發生重症的機率那是高估不只一點點。尤其是男生。
如果看著(健康的)孩子，我大概給不出打BNT疫苗對他比較好這種結論。我的看法是，要求孩子為了其他人的利益而犧牲其實不太道德。
要降低其他人被傳染的風險，其實就是在兒童以外的人群施打疫苗。
而在青少年，明明有其他的選擇可以降低已知的風險 (例如『非』mRNA疫苗)，卻要青少年優先施打BNT，這其實不對。事實上，如果你仔細看兒科醫學會的聲明，會看到他們建議施打『通過審核的新冠肺炎疫苗』，而非BNT疫苗。
所以結論大概是這樣，看得懂的就看得懂，看不懂的也別來問我...
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